[年报]国新健康(000503):2021年年度报告摘要
国新健康保障服务集团股份有限公司 2021年年度报告摘要 一、重要提示 本年度报告摘要来自年度报告全文，为全面了解本公司的经营成果、财务状况及未来发展规划，投资者应当到证监会指定媒 体仔细阅读年度报告全文。 非标准审计意见提示 □ 适用 √ 不适用 董事会审议的报告期普通股利润分配预案或公积金转增股本预案 □ 适用 √ 不适用 公司计划不派发现金红利，不送红股，不以公积金转增股本。 董事会决议通过的本报告期优先股利润分配预案 □ 适用 √ 不适用 二、公司基本情况 1、公司简介
公司主要业务 报告期内，公司紧紧围绕“健康中国”国家战略及“三医联动”改革总体要求，按照公司 “一体两翼、双轮驱动、数字赋能、 健康生态”战略规划确定的发展目标和业务方向，以数字医保为体，数字医疗、数字医药为两翼构建基本盘，聚焦医保基金 综合管理服务、医疗质量安全服务、药械监管服务三大业务方向，不断推动机制创新，深入挖掘数据价值，积极开展投资合 作，打造数字+医疗+保险+医药的闭环，致力于成为数字医保领航者，数字医药、数字医疗建设者，互联网健康保障服务创 新者，成为一流的医疗健康保障服务公司。 （一）数字医保 1.医保精准支付第三方服务 （1）疾病诊断分组（DRG）付费服务 国新健康作为国内最早配合政府部门成功实施医保基金DRG付费的第三方专业服务公司，长期深耕于医保业务领域， 在全国较早完成医保基金分配从数量付费向质量付费的支付方式改革尝试。根据国家版CHS-DRG分组体系，结合国新健康 多年行业经验积累及强大的IT技术，助力各地实现“总额预付（PPS）、年终结算、结余留用、超支自负（或共担）”的激励 约束机制，紧密贴近医保经办工作需求，进一步提升医保基金使用绩效，持续创造良好地社会效益和经济效益。 （2）大数据病种分值（DIP）付费服务 国新健康在“三医协同”领域深耕多年，结合国家和行业标准，通过构建完整的医保、医疗、医药专业知识体系，运用人 工智能、大数据等先进技术手段，利用真实、全量数据客观还原病种全貌，通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，建 立医疗服务的“度量衡”体系，较为客观地拟合成本、测算定价，进一步提高医疗服务透明度，引导医院提升运营管理水平， 增强医保基金使用效率，有效支撑医保支付方式改革目标的实现。 （3）APG点数法付费服务 国新健康长期深耕医保支付领域，勇于创新实践，与金华市医保部门合作，探索创新出门诊支付方式改革精细化复合式 解决方案并成功落地，首次提出按人头付费+APG点数法的支付方式，在报告期内运行平稳，实现了多样化门诊就医过程全 覆盖管理，取得显著成效。该模式与家庭医生签约、医共体建设等政策紧密衔接，是实现医保基金全方位、全链条管理，以 支付方式改革促进三医联动、分级诊疗的重要抓手，为医保部门下一步推进门诊支付方式改革工作提供先行经验。 2.大数据智能监控服务 （1）智能审核服务 国新健康顺应国家深化医疗保障制度改革需求，在传统基于结算数据监管的基础上，积极引入生物识别、影像分析、卫 生统计、大数据分析和人工智能等技术，在国家医保局信息平台基础上，通过审核引擎，结合医学药学临床知识库，依据数 字化的审核规则，对医疗费用明细进行快速、标准、规范、逐单、逐项的自动审核，以智能化助推医保基金精细化管理，为 医保基金安全运行保驾护航。 （2）大数据反欺诈 国新健康结合国家和行业标准，基于海量医保结算、审核和行为数据分析结果，构建了低标准入院等欺诈风险识别模型， 广泛覆盖目前已知的风险行为或场景。在医保基金监管领域创新性的提出了风险场景、风险指数、风险指标、风险分布等概 念。对定点医药机构、医保医师、参保人等风险行为进行识别与风险预测，明确欺诈风险打击重点，同时，进一步提升医保 大数据反欺诈监管的服务能力，构筑“点、线、面”全方位覆盖的立体医保智能监控体系的防火墙，实现对医保基金使用全环 节、全流程、全场景监控，助力各地医保部门严厉打击欺诈骗保行为。 （3）信用评价 基于对社会信用体系、医疗保障监管领域政策及制度的深入研究和理解，国新健康融入智能审核领域核心优势，创新性 引入大数据征信理念和评价能力，逐步建立起以信用监管制度为指引，以信用信息归集为基础，以医疗保障监管应用为保障， 以信用评价指标与模型为手段的医保信用监管体系。通过创新信用监管应用，打通信用信息归集、数据治理、信用评价、信 用应用、信用修复等全流程各环节，形成“守信激励，失信惩戒”的医保信用差异化监管机制。将医保监管从单一的“事后” 监管，向“事前”承诺、“事中”管控、“事后”奖惩方向延伸，营造对医保相关信用主体具有有效约束力的监管环境，夯实医保 监管长效机制。 （4）医保稽核管理 基金稽核管理系统对医保业务的日常运行过程进行稽查核实,提供问题管理、稽核案件管理、专家库管理、专项检查管 理等功能,对医保基金运行提供事前、事中、事后全过程监管。满足稽核人员日常对于稽核疑点登记、立案、调查、结论、 传达、处理和处罚等业务的信息化需要,并将相关结果返回医保系统，进而协助各地医保部门更好的控制不合理医疗费用支 出，保证医保基金安全，确保广大参保人员的基本医疗权益。 （5）飞行检查 国新健康作为第三方专业服务提供方，按照各级医保局的统一组织和分工，按照医保部门开展打击欺诈骗保医疗保障基 金飞行检查工作要求，聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查 对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，提供专业人员和技术支撑，配合开展飞检工作。国新健康基于专 业能力及行业沉淀，创新总结“飞检十二步工作法”，已经成为飞检工作的标准工作方法，其中独创的“飞检稽核信息系统” 已在历次的飞检工作中发挥了重要作用。 3.医保信息化服务 按照国家医疗保障局相关技术规范的要求，在国家医保局发布版本的基础上，融合国新健康多年在医保行业的经验积累， 基于不同地区的需求差异，满足各地包括医保智能监管、支付方式管理在内的多品类系统建设需求，提升医保治理体系和治 理能力现代化水平。 （二）数字医疗 1.区域医疗服务质量监管服务 区域医疗服务质量监管服务概括为“一个平台、两个体系、三个层级”，“一个平台”是指为全省医疗服务智能监管平台、 “两个体系”是指卫生主管部门的医疗服务监管系统和医疗机构的智能监控系统、“三个层级”是指“省-市-县”三个层级逐 步开展建设。最终实现有效约束医生的不合理医疗服务行为，有效评价区域内各医院、各专业科室、临床医生的服务质量， 辅助卫生健康部门科学决策，促进区域医疗服务质量的提升。 2.医院大数据医疗运营管控服务 医院大数据医疗运营管控服务体系是国新健康依托多年医保管理专业服务经验，结合医院医疗服务与运营管理存在的痛 点及实际需求，为医院用户构建适用于复合付费改革政策条件下实现医院收益、成本、服务、质量的最优均衡精细化管理方 案，有效提升病案首页数据质量，实时动态管控风险医疗行为和在院患者智能分组或病种分值测算以及多维度对病组（种） 结算差额与医疗效果进行评价，在保证医疗质量的前提下，合理优化医疗成本，帮助获得良好的经济与社会效益，支撑医院 精细化管理水平提升。 （1）病案质控智能管理系统 国新健康多年来深耕DRG支付改革市场，基于多年行业服务形成的病案规则经验总结、DRG编码填报常见问题整合、 收费项目和编码相关性等知识积累，同时利用人工智能先进算法深度挖掘编码填报问题，形成了一套从病案数据抽取、清洗、 DRG分组、病案校验到结果反馈、修正、审核、上传等涵盖业务全流程的体系化解决方案，具有智能化、功能完备、技术 先进等行业领先特点。 （2）DRG分组智能检测预警系统 DRG分组智能检测预警系统是国新健康依托于多年、多地区第三方专业服务经验、数据应用服务经验、政策解决方案 咨询能力，结合DRG付费政策实践过程中医疗机构实际需求及潜在需求，从多元化复合付费方式改革政策需求出发，为医 院用户构建的一系列数据化、标准化、智能化、信息化的智能管理支持工具。 （3）DRG医院智能管理系统 DRG医院智能管理系统旨在辅助医院进行院内DRG总体管理，实现DRG院内管理和费用结构监控。同时，在医院原有绩效管理模式基础上，提供基于DRG考核的绩效管理及评价，不断提升在DRG付费改革中医院自主管理和数字化智能管理 水平。 （4）医院诊间辅助服务 医院诊间辅助服务是在向医保经办机构上传信息前进行有效的专业审核。在医保费用发生前，根据参保人的既往就医情 况、医保支付政策和相关审核规则等因素，对医生处方进行实时审核和事前提醒，从根源上减少不合理医疗行为的发生。 （三）数字医药 1.药械智慧监管服务 （1）“互联网+电子政务”：药械监管数据治理服务、药械安全标准服务、数据公众服务、企业信用服务、全程电子审评 审批服务； （2）“互联网+药械监管”：药械安全执法服务、药械安全检验检测数据服务、药械安全生产质量数据服务、药械不良反 应监测数据服务、药械非现场监管智控服务、药械监管决策指挥服务、药械监管SOP标准服务、药械安全风险防控服务； （3）“互联网+质量追溯”：药械临床监测评价服务、药械质量数据服务、社会共治服务、药械安全预警监测服务、药械 安全质量追溯服务。 基于三大监管服务体系，提供一体化协同服务，建立各级药械监管部门的互联互通、信息共享、业务协同、统一高效的 药械监管信息化系统，促进药械监管能力和服务水平的不断提升。 2.互联网+药店服务 （1）药品及医疗器械进销存应用管理系统 药品及医疗器械进销存应用管理系统是一套面向药品及医疗器械零售企业的应用管理系统，涵盖了企业经营中的库存管 理、销售管理、采购管理、财务管理、客户管理和协同办公等功能。 （2）药店智能审方服务系统 通过改造各定点药店医保刷卡系统接口，在药店营业员为参保人进行刷卡结算时调用事前审核服务，通过规则引擎进行 审核，对违规及可疑的单据在电脑操作系统上给予提醒。 （四）创新业务 1.慢病管理/健康管理服务 慢病健康管理服务，与家庭医生签约、按人头付费等政策结合，利用互联网与大数据工具，为医保慢病患者提供更加快 捷方便的慢病就医渠道和管理服务，为基层医疗机构提供慢病人群的管理方案与工具，整合互联网门诊特殊疾病慢性病评审、 互联网+慢病管理服务、医保支付方式改革服务及流程监督服务，打造慢病健康管理综合服务平台。平台分为中心端、医院 端和患者端三个部分，分别服务政府、医疗机构和患者，提供家庭医生管理、人群健康评估等相关服务。 2.处方流转服务 处方流转服务是以患者为核心，联合地方卫健委、医保局、药监局以及医院、药店等部门共同参与，实现医疗机构处方 信息、医保结算信息和药品零售消费信息的互联互通、实时共享的信息化系统。处方共享平台可辅助将医院药房承担的药品 供给、药事服务等逐渐释放到以零售药店为主的其他药品流通渠道，在保障患者购药需求的同时，让医院专注于医疗服务。 处方共享平台基于四大核心能力（包括药品追溯及药品保障能力建设、医疗服务及药学服务能力建设、药品便民服务能力建 设、药品流通监管能力建设）为相关方提供智能化处方分配、专业药师服务、全过程监管服务、药品质量追溯、药店评价服 务、居民健康档案基础上，逐步实现线上在线处方续方过程。 3.商业健康保险第三方服务 国新健康依托于自身用户资源、生态合作网络，通过专业化服务能力及大数据、人工智能等新技术应用，打造商保数据 服务平台，为商保及社-商合作提供产品及解决方案，提供产品服务、直付理赔、理赔风控三大服务体系，为参保人提供便 捷的保险服务。 业务发展情况 （一）聚集客户，巩固基本盘 1.数字医保业务 报告期内，公司聚焦客户，梳理既有产品和服务，持续打造医保领域“医保精准支付第三方服务、大数据智能监控服务” 产品系列，积极推动产品服务体系化、商务营销专业化、交付运维标准化，加快推进项目落地工作，重点打造项目服务样板， 不断提升市场份额及行业影响力。 目前，DRG 业务方面，报告期内，充分发挥先发优势，持续扩大业务覆盖范围，在全国累计已实施 DRG 支付方式改革 地区中，已服务50多个地区，市场占有率保持领先。DIP 业务方面，报告期内，根据国家医保局关于医保支付改革要求，积 极推进相关工作，市场占有率保持较高水平，在全国推行实施DIP支付方式地区中，已服务30余个地区，快速拓展DIP市场。 APG业务方面，国新健康服务金华医保局成功上线 APG 门诊付费，实现支付方式改革的业务闭环，得到国家医保局充分肯定， 金华 APG 被浙江省医保局作为试点改革成功经验在全省推广。杭州已进入APG项目实施阶段，为未来在支付方式改革领域建 立综合优势、探索健康管理新业务奠定基础。大数据智能监控方面，报告期内，公司按照医保治理现代化要求，持续推进医 保基金审核、监管专业化服务，积极配合国家和地方医保局开展打击欺诈骗保工作，同时积极推进基于DRG/DIP支付方式改 革下的大数据智能监控业务落地，目前大数据智能监控业务已经覆盖全国200多个地区。 医保信息化业务方面，顺应国家深化医疗保障制度改革及信息化建设需求，加大医保信息化市场布局和拓展力度，已承 建贵州、湖南、湖北、安徽、广西、山东等9个省份的支付方式管理和基金智能监管相关子系统，实现了在医保信息化领域 的连续突破，为未来业务拓展和巩固打下基础。 2021年数字医保业务实现营业收入137,378,486.12元，同比增长21.73%。 2.数字医疗业务 报告期内，公司进一步在医院运营管理方向发力，提升互联网医院监管能力、构建医院数字运营体系，医疗质量控制系 统、DRG/DIP医院智能管理系统以及智能病案校验系统等核心产品，目前已覆盖包括南京鼓楼医院、浙江省人民医院、山东 齐鲁医院、唐都医院、西京医院、广东妇幼保健院等龙头医院在内的600多家医院。当前公司正在现有业务的基础上，依托 自身优势向门诊APG智能管理、公立医院绩效考核、DRG成本核算等新领域加快推进产品布局。同时，公司依托专业服务能力， 向医院提供数据治理服务、运营管理分析服务、病种成本咨询服务等专业化服务。在浙江、江苏、广西、山东、河南、陕西 等区域形成区域覆盖优势，以重点区域龙头医院为标杆，带动市场快速覆盖的趋势正在形成。 区域医疗服务质量监管服务方面，报告期内，在华中大区湖北卫健委项目打下的基础上，佛山公司主动创造客户需求， 服务卫健委的大数据监管项目荣获首届CHITEC“英特尔杯”数字医疗健康创新服务优秀案例一等奖，为公司在卫健业务领域 积累了更为丰富的实践经验。 2021年数字医疗业务实现营业收入52,197,614.55元，同比增长32.36%。 3.数字医药业务 报告期内，药监业务持续做深做透，助推药品安全治理现代化。医药事业部坚决贯彻集团战略，推动财务、人事、行政 全面共享，推行大区化管理，聚焦技术研发与市场拓展,初步确立了符合自身技术和业务特点的发展方向。顺利取得涉密甲 级软件开发资质,持续保持在药监局卡位优势，在“互联网+电子政务、药械监管、质量追溯”等方面覆盖全领域、全链条、 全流程，中标国家药品监督管理局医疗器械审批系统改造项目，单体项目金额突破千万级，创历年新高;在eRPS、品种档案 等智慧监管重点业务应用领域继续引领行业发展，中标甘肃药品智慧监管项目，项目金额也达千万级;推动食品监管系统向 市场局推广，相继中标湖南、湘潭和广州市场局项目，特别是中标湖南省市场监督管理局食品追溯与监管平台建设，对在湖 南打开缺口并全面推广具有重要意义。在“2021药品数智发展大会”上，公司服务的北京药监局疫苗等高风险品种智慧生产 监管系统、内蒙古自治区药品智慧监管平台、辽宁省药品信息化监管平台、重庆市药品智慧监管平台成功入选2021年药品智 慧监管典型案例。 2021 年数字医药业务实现营业收入62,751,761.07元，同比增长14.22%。 （二）创新驱动，赋能创新盘 公司积极进行业务拓展与产品创新，为公司互联网健康保障平台业务提供拓展支撑。保险直赔、快赔业务稳步推进，报 告期内，与杭州市卫健委签署合作协议，打造商业保险理赔直达服务应用场景，取得良好运营成效。处方流转业务稳定运行， 报告期内，温州处方流转平台模式在宁夏吴忠、安徽三县取得新进展，落实为民办实事，收获良好社会反响。 3、主要会计数据和财务指标 （1）近三年主要会计数据和财务指标 公司是否需追溯调整或重述以前年度会计数据 □ 是 √ 否 单位：元
单位：元
4、股本及股东情况 （1）普通股股东和表决权恢复的优先股股东数量及前 10名股东持股情况表 单位：股
□ 适用 √ 不适用 三、重要事项 1．调整公司组织架构事项 为进一步落实公司战略规划，适应外部变化，提升组织效能，公司对组织架构进行调整。 具体内容详见公司于2021年4月24日在《中国证券报》《上海证券报》《证券时报》及巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn） 披露的《关于调整公司组织架构的公告》（公告编号：2021-13）等相关公告。 2．收购及增资壹永科技股权事项 公司与壹永科技及其投资人共同签署《北京壹永科技有限公司之股权转让及增资认购协议》，公司以现金方式购买武汉 盛世络微企业管理咨询合伙企业持有的壹永科技5.05%股权，交易价格为人民币2,460万元。上述转让完成后，国新健康以现 金方式出资人民币5,740万元对壹永科技进行增资，增资完成后国新健康对壹永科技持股比例达到10.02%。截至本报告披露 日，公司已支付上述股权转让款及增资款，壹永科技已完成相关工商变更登记程序。 具体内容详见公司于2021年7月21日、2021年8月3日、2021年10月23日在《中国证券报》《上海证券报》《证券时报》 及巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn）披露的《关于收购壹永科技股权及增资的公告》（公告编号：2021-25）、《关于 收购壹永科技股权及增资的进展公告》（公告编号：2021-28、2021-53）等相关公告。 3．关于对中资医疗医药增资的事项 公司与中资医疗医药及其他投资主体中国医药健康产业股份有限公司、华润医药控股有限公司、国药智能科技（上海） 有限公司、中资数据科技有限公司、宁波梅山保税港区安资杰诺股权投资合伙企业（有限合伙）共同签署《关于中资医疗医 药应急保障平台有限公司的增资协议》，以现金方式对中资医疗医药增资1,200万元人民币。增资完成后，公司对中资医疗 具体内容详见公司于2021年8月6日在《中国证券报》《上海证券报》《证券时报》及巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn） 披露的《关于对中资医疗医药增资的公告》（公告编号：2021-34）等相关公告。 4．关于与妙健康签订战略合作框架协议的事项 公司于2021年8月10日在北京与妙健康签订了《国新健康保障服务集团股份有限公司与北京妙医佳健康科技集团有限公 司战略合作框架协议》，协议自签署生效之日起，有效期为3年。经双方共同协商，本着资源共享、诚实守信、合作共赢、 共同发展的原则，充分发挥国新健康的医保第三方服务、数字医疗、数字医药、互联网健康保障服务的业务优势，以及妙健 康的线上、线下健康管理技术优势，围绕“医保和商保两大支付方”，在全国范围内展开相关业务合作。 具体内容详见公司于2021年8月11日在《中国证券报》《上海证券报》《证券时报》及巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn） 披露的《关于与妙健康签订战略合作框架协议的自愿性信息披露公告》（公告编号：2021-35）。 5．转让广东海虹45%股权事项 为了聚焦公司主营业务，进一步优化公司财务结构，公司拟将所持广东海虹药通电子商务有限公司45%股权以公开挂牌 方式转让。公开挂牌的转让底价不低于人民币13,773万元，最终成交价格以实际转让价格为准。本次交易事项已经公司第十 届董事会第十六次会议审议通过。公司在天津产权交易所挂牌转让的广东海虹45%股权项目，自2020年9月29日首次正式披 露信息之日起至2021年9月29日，挂牌期已满一年，挂牌期间未征集到合格转让方。目前，此项目已撤牌。 转让广东海虹股权事项具体内容详见公司于2020年09月19日、2021年10月14日在《中国证券报》《上海证券报》《证券 时报》及巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn）披露的《关于拟公开挂牌转让广东海虹45%股权的公告》（公告编号：2020-29）、 《关于公开挂牌转让广东海虹45%股权的进展公告》（公告编号：2021-51）等相关公告。 6．关于与青岛西海岸新区签署补充合作协议的的事项 公司与青岛西海岸新区管理委员会（以下简称“新区管委会”）于2019年11月20日签订了《青岛西海岸新区管理委员会与 国新健康保障服务集团股份有限公司合作协议》。基于双方良好合作基础，为推进公司迁址至青岛西海岸新区，深化既有合 作，共谋融合发展，公司与新区管委会签署《<青岛西海岸新区管理委员会与国新健康保障服务集团股份有限公司合作协议> 之补充合作协议》。 具体内容详见公司于2019年11月21日、2019年12月3日、2021年11月9日、2021年11月26日在《中国证券报》《上海证券 报》《证券时报》及巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn）披露的《关于获得政府补助的公告》（公告编号：2019-93）、 《关于获得政府补助的进展公告》（公告编号：2019-95）、《第十届董事会第二十八次会议决议公告》（公告编号：2021-55）、 《关于拟与青岛西海岸新区签署补充合作协议的公告》（公告编号：2021-56）、《2021年第二次临时股东大会决议公告》 （公告编号：2021-59）。 中财网
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