| 序
号 | 事项 | 是否存在该事
项（是/否/不
适用） | 备注 |
| 上市公司合规性要求 | | | |
| 1 | 最近一个会计年度财务会计报告是否未被注册会计师
出具否定意见或者无法表示意见的审计报告 | 是 | |
| 2 | 最近一个会计年度财务报告内部控制是否未被注册会
计师出具否定意见或无法表示意见的审计报告 | 是 | |
| 3 | 上市后最近36个月内是否未出现过未按法律法规、公
司章程、公开承诺进行利润分配的情形 | 是 | |
| 4 | 是否不存在其他不适宜实施股权激励的情形 | 是 | |
| 5 | 是否已经建立绩效考核体系和考核办法 | 是 | |
| 6 | 是否未为激励对象提供贷款以及其他任何形式的财务
资助 | 是 | |
| 激励对象合规性要求 | | | |
| 7 | 是否未包括单独或合计持有上市公司 5%以上股份的股
东或实际控制人及其配偶、父母、子女 | 是 | |
| 8 | 是否未包括独立董事、监事 | 是 | |
| 9 | 是否最近12个月内未被证券交易所认定为不适当人选 | 是 | |
| 10 | 是否最近12个月内未被中国证监会及其派出机构认定
为不适当人选 | 是 | |
| 11 | 是否最近12个月内未因重大违法违规行为被中国证监
会及其派出机构行政处罚或者采取市场禁入措施 | 是 | |
| 12 | 是否不存在《公司法》规定的不得担任公司董事、高级
管理人员情形 | 是 | |
| 13 | 是否不存在其他不适宜成为激励对象的情形 | 是 | |
| 14 | 激励名单是否经监事会核实 | 是 | |
| 激励计划合规性要求 | | | |
| 15 | 上市公司全部在有效期内的股权激励计划所涉及的标
的股票总数累计是否未超过公司股本总额的10% | 是 | |
| 16 | 单一激励对象通过全部在有效期内的股权激励计划累
计获授股票是否未超过公司股本总额的1% | 是 | |
| 17 | 激励对象预留权益比例是否未超过本次股权激励计划
拟授予权益数量的20% | 是 | |
| 18 | 激励对象为董事、高管的，股权激励计划草案是否已列
明其姓名、职务、获授数量 | 是 | |
| 19 | 激励对象为董事、高管的，是否设立绩效考核指标作为
激励对象行使权益的条件 | 是 | |
| 20 | 股权激励计划的有效期从首次授予权益日起是否未超
过10年 | 是 | |
| 21 | 股权激励计划草案是否由薪酬与考核委员会负责拟定 | 是 | |
| 股权激励计划披露完整性要求 | | | |
| 22 | 股权激励计划所规定事项是否完整 | 是 | |
| | （1）对照《股权激励管理办法》的相关规定，逐条说
明是否存在上市公司不得实行股权激励以及激励对象
不得参与股权激励的情形；说明股权激励计划的实施是
会否会导致上市公司股权分布不符合上市条件 | 是 | |
| | （2）股权激励计划的目的、激励对象的确定依据和范
围 | 是 | |
| | （3）拟授出的权益数量，股权激励计划拟授出涉及的
标的股票种类、来源、权益数量及占上市公司股本总额
的比例百分比；若分次实施的，每次拟授出的权益数量，
涉及的标的股票数量及占上市公司股本总额的比例百
分比；设置预留权益的，拟预留的权益数量及占股权激
励计划权益总额的比例百分比；所有在有效期内的股权
激励计划所涉及的标的股票总数累计是否超过公司股
本总额的10%及其计算过程的说明 | 是 | |
| | （4）除预留部分外，激励对象为公司董事、高级管理
人员的，应披露其姓名、职务、各自可获授的权益数量、
占股权激励计划拟授予权益总量的比例；其他激励对象
（各自或者按适当分类）可获授的权益数量及占股权激
励计划拟授出权益总量的比例；单个激励对象通过全部
在有效期内的股权激励计划获授的公司股票累计是否
超过公司股本总额1%的说明 | 是 | |
| | （5）股权激励计划的有效期，股票期权的、授权日或
授权日的确定方式、可行权日、行权有效期和行权安排，
限制性股票的授予日、限售期和解除限售锁定期安排等 | 是 | |
| | （6）限制性股票的授予价格、股票期权的行权价格及
其确定方法。如采用《股权激励管理办法》第二十三条、
第二十九条规定的方法以外的其他方法确定授予价格、
行权价格的，应当对定价依据及定价方式作出说明，聘
请独立财务顾问核查并对股权激励计划的可行性、是否
有利于上市公司的持续发展、相关定价依据和定价方法
的合理性、是否损害上市公司利益以及对股东利益的影
响发表明确意见并披露 | 是 | |
| | （7）激励对象获授权益、行使权益的条件。拟分次授
出或者行使权益的，应当披露激励对象每次获授或者行
使权益的条件；对设立条件所涉及的指标定义、计算标
准等的说明；约定授予权益、行使权益条件未成就时，
相关权益不得递延至下期；如激励对象包括董事和高
管，应当披露激励对象行使权益的绩效考核指标；披露
激励对象行使权益的绩效考核指标的，应充分披露所设
定指标的科学性和合理性；公司同时实行多期股权激励
计划的，后期激励计划公司业绩指标如低于前期激励计
划，应当充分说明原因及合理性 | 是 | |
| | （8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序；当中，
应明确上市公司不得授出限制性股票以及激励对象不
得行使权益的期间 | 是 | |
| | （9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格的调
整方法和程序（例如实施利润分配、配股等方案时的调
整方法） | 是 | |
| | （10）股权激励会计处理方法，限制性股票或股票期权
公允价值的确定方法，估值模型重要参数取值及其合理
性，实施股权激励应当计提费用及对上市公司经营业绩
的影响 | 是 | |
| | （11）股权激励计划的变更、终止 | 是 | |
| | （12）公司发生控制权变更、合并、分立、激励对象发
生职务变更、离职、死亡等事项时如何实施股权激励计
划 | 是 | |
| | （13）公司与激励对象各自的权利义务，相关纠纷或争
端解决机制 | 是 | |
| | （14）上市公司有关股权激励计划相关信息披露文件不
存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏的承诺；激励
对象有关披露文件存在虚假记载、误导性陈述或者重大
遗漏导致不符合授予权益或行使权益情况下全部利益
返还公司的承诺。上市公司权益回购注销和收益收回程
序的触发标准和时点、回购价格和收益的计算原则、操
作程序、完成期限等。 | 是 | |
| 绩效考核指标是否符合相关要求 | | | |
| 23 | 是否包括公司业绩指标和激励对象个人绩效指标 | 是 | |
| 24 | 指标是否客观公开、清晰透明，符合公司的实际情况，
是否有利于促进公司竞争力的提升 | 是 | |
| 25 | 以同行业可比公司相关指标作为对照依据的，选取的对
照公司是否不少于3家 | 不适用 | |
| 26 | 是否说明设定指标的科学性和合理性 | 是 | |
| 限售期、行权期合规性要求 | | | |
| 27 | 限制性股票授予日与首次解除解限日之间的间隔是否
不少于12个月 | 不适用 | |
| 28 | 每期解除限售时限是否不少于12个月 | 不适用 | |
| 29 | 各期解除限售的比例是否未超过激励对象获授限制性
股票总额的50% | 不适用 | |
| 30 | 股票期权授权日与首次可以行权日之间的间隔是否不
少于12个月 | 是 | |
| 31 | 股票期权后一行权期的起算日是否不早于前一行权期
的届满日 | 是 | |
| 32 | 股票期权每期行权时限是否不少于12个月 | 是 | |
| 33 | 股票期权每期可行权的股票期权比例是否未超过激励
对象获授股票期权总额的50% | 是 | |
| 监事会及中介机构专业意见合规性要求 | | | |
| 34 | 监事会是否就股权激励计划是否有利于上市公司的持
续发展、是否存在明显损害上市公司及全体股东利益发
表意见 | 是 | |
| 35 | 上市公司是否聘请律师事务所出具法律意见书，并按照
管理办法的规定发表专业意见 | 是 | |
| | （1）上市公司是否符合《股权激励管理办法》规定的
实行股权激励的条件 | 是 | |
| | （2）股权激励计划的内容是否符合《股权激励管理办
法》的规定 | 是 | |
| | （3）股权激励计划的拟订、审议、公示等程序是否符
合《股权激励管理办法》的规定 | 是 | |
| | （4）股权激励对象的确定是否符合《股权激励管理办
法》及相关法律法规的规定 | 是 | |
| | （5）上市公司是否已按照中国证监会的相关要求履行
信息披露义务 | 是 | |
| | （6）上市公司是否未为激励对象提供财务资助 | 是 | |
| | （7）股权激励计划是否不存在明显损害上市公司及全
体股东利益和违反有关法律、行政法规的情形 | 是 | |
| | （8）拟作为激励对象的董事或与其存在关联关系的董
事是否根据《股权激励管理办法》的规定进行了回避 | 是 | |
| | （9）其他应当说明的事项 | 无 | |
| 36 | 上市公司如聘请独立财务顾问，独立财务顾问报告所发
表的专业意见是否完整，符合管理办法的要求 | 是 | |
| 审议程序合规性要求 | | | |
| 37 | 董事会表决股权激励计划草案时，关联董事是否回避表
决 | 是 | |
| 38 | 股东大会审议股权激励计划草案时，关联股东是否拟回
避表决 | 是 | |
| 39 | 是否不存在重大无先例事项 | 是 | |
本公司保证所填写的情况真实、准确、完整、合法，并承担因所填写情况有误产
生的一切法律责任。
